Релактация

ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка, и продолжение грудного вскармливания вместе с надлежащим прикормом до 2 или более лет. Многие младенцы перестают получать грудное молоко в течение нескольких первых недель жизни, и как результат, находятся в зоне повышенного риска по заболеваниям, недостаточному питанию и смерти. Однако грудное вскармливание можно восстановить. 

Женщина, прекратившая кормить грудью ребенка недавно или в прошлом, может возобновить выработку грудного молока для своего собственного или приемного ребенка, даже если она не была беременна. Это потенциально жизненно важное мероприятие называется релактацией. Многие релактирующие женщины могут вырабатывать достаточно молока для вскармливания ребенка исключительно грудным молоком. Женщины, которые ранее никогда не были беременны, также могут установить лактацию, хотя количество молока часто бывает меньше необходимого для исключительно грудного вскармливания. Это называется индуцированной лактацией.

Показания для релактации 

Необходимость в релактации или индуцированной лактации может возникнуть в ряде случаев:

1.В случае ведения больных детей, например, в возрасте менее 6 месяцев с острой или персистирующей диареей; детей, которых прекратили кормить грудью до или во время болезни и тех, кого кормили смесями, но которые не могут переносить искусственное питание.

2.В том случае, если дети родились с малым весом, и не могли сосать эффективно в первые недели жизни, и получали питание через зонд или с помощью чашечки.

3.Для детей с проблемами во вскармливании, особенно если им менее 6 месяцев, чьи

матери имели сложности с установлением лактации, или если количество вырабатываемого молока значительно уменьшилось в результате неэффективной техники кормления или ошибок в организации грудного вскармливания.

4.Для детей, которые были разделены со своими матерями, например, если матери или ребенку была необходима госпитализация.

5.В чрезвычайных ситуациях для детей, оказавшихся без присмотра; для тех, кого ранее кормили искусственными смесями до возникновения чрезвычайной ситуации; и для тех, кого прекратили кормить грудью. Необходимо, чтобы как можно больше детей продолжали или возобновили питание грудным молоком для профилактики диареи, инфекций и предотвращения неполноценного питания. Женщина может релактировать для вскармливания одного или нескольких детей, оказавшихся без присмотра.

6.В индивидуальных случаях, например, когда мать ребенка, ранее сделавшая выбор в пользу искусственного вскармливания, передумала, или если ребенок является приемным и такая мать хочет усилить бондинг – связь мать-ребенок, а также обеспечить ребенка другими преимуществами грудного вскармливания.

7.Когда женщина не может кормить своего ребенка, например, если она страдает серьезным заболеванием или умерла или является ВИЧ положительной, и после соответствующего консультирования приняла решение не сохранять грудное вскармливание .В данных случаях возможна релактация и грудное вскармливание ребенка кем-либо из ближайшего окружения, например, бабушкой.

Физиология релактации человека

Выработка грудного молока, достаточного для вскармливания ребенка, зависит от: 

1)Роста секреторных альвеол в железистой ткани груди.

2)Секреции молока клетками секреторных альвеол.

3)Эвакуации молока ребёнком или путем сцеживания.

Гормон пролактин, который производится передней долей гипофиза в основании головного мозга, является наиболее важным гормоном, как для развития секреторной альвеолы, так и для секреции молока альвеолярными клетками. 

Пролактин производится в ответ на стимуляцию соска.

Пролактиновый ответ больше в ночное время, чем в дневное.

И сосание груди, и сцеживание, которые оба повышают уровень пролактина и эвакуируют молоко – являются ключевыми факторами выработки молока для релактации и для индуцирования лактации.

Для выделения молока из груди необходимо действие другого гормона – окситоцина, который производится задней долей гипофиза в ответ на сосание. Так как на выработку окситоцина может влиять психологическое состояние женщины, то для процесса выделения молока из груди очень важно поддерживать женщину и ее веру в себя, свои силы. 

Самый лучший способ стимуляции соска и извлечения молока из груди – сосание груди ребенком. Чем чаще и дольше ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается. Для эффективного извлечения молока ребенок должен быть хорошо приложен к груди .Та часть груди, которая находится под ареолой, там где молоко проходит по главным протокам, должна быть во рту у ребенка .

Факторы, влияющие на успех релактации

Marieskind указывал на то, что для релактации существуют два первостепенных условия: сильное желание матери или приемной матери кормить младенца грудью и стимуляция соска. Однако, существуют дополнительные факторы со стороны ребенка и женщины, которые нужно учитывать и понимать.

|.Факторы, относящиеся к ребенку

Основное требование для релактации или индуцированной лактации – ребенок должен сосать грудь. Это зависит от:

1)Состояния груди.

Иногда форма или состояние груди женщины может играть свою роль в прекращении грудного вскармливания. Например, соски могут быть втянутыми или травмированными, у женщины может быть инфекция или шрамы после операции на груди. Однако если у женщин была мотивация и поддержка, а также квалифицированная помощь в прикладывании ребенка к груди, то большинство трудностей были в итоге преодолены.

2)Способности матери  чутко взаимодействовать с ребёнком .

Для релактации женщина должна уметь отвечать на потребности ребенка без ограничений и прикладывать его к груди по его желанию и при первых признаках интереса. Женщина должна самостоятельно, без помощников заботиться о ребенке и часто иметь с ним контакт кожа-к-коже. 

3)Поддержки ее семьи.

4)Поддержки общества и работников здравоохранения.

5)Желания ребенка сосать.

6)Возраста ребенка.

Auerbach и Avery описали, что дети в возрасте младше 3 месяцев более охотно брали грудь, чем дети старше 3 месяцев. 

Младенцы могут неохотно сосать грудь, в которой мало молока, если их возраст больше 2-3 недель. 

7)Длительности перерыва в грудном вскармливании (т.е. сколько времени прошло

после прекращения грудного вскармливания).

Релактация более успешна в случае короткого перерыва, но частично может зависеть и от возраста ребенка. Дети более старшего возраста могут охотно вернуться к грудному вскармливанию даже после большого перерыва. 

8)Способа вскармливания ребенка во время перерыва.

 В исследованиях Banapurmath et al и Seema et al говорится, что если ребенок привык сосать из бутылки, то научить его сосать грудь труднее, даже если в груди вырабатывается молоко. Эти авторы подчеркивают, что необходимо прекратить использование бутылок для кормления и пустышек, чтобы преодолеть нежелание ребенка сосать грудь. Об этом также говорит и опыт многих экспертов в области лактации. 

Другие факторы неустановленной важности включают:

–какие причины со стороны ребенка привели к прекращению грудного вскармливания;

– гестационный возраст (для детей с низким при рождении весом) ;

-введение прикорма (для детей более старшего возраста).

||. Факторы, относящиеся к матери или приемной матери

Наиболее важные:

1)Мотивация женщины;

2)Длительность перерыва в грудном вскармливании (время, в течение которого она не кормила ребенка грудью).

Другие факторы, важность которых менее очевидна:

– Ее предыдущий опыт лактации;

– Общее состояние ее здоровья и качество ее питания .

Время, необходимое для начала выработки молока

Время, необходимое для того, чтобы началась выработка молока, варьируется от нескольких дней до нескольких недель и сложно предсказать, сколько его понадобится для конкретной женщины.

В исследовании Seema et al было замечено, что первое молоко появлялось между 2 и 6 днями; частичная релактация была достигнута в промежутке между 4 и 28 днями, и полная релактация происходила в промежутке между 7 и 60 днями. 

Основные рекомендации

A. Необходимые меры

1.Консультирование матери или приемной матери для того, чтобы:

-определить причины возникших трудностей ;

-предоставить информацию женщине и членам ее семьи;

– обеспечить непрерывную поддержку

мотивировать женщину;

-устранить факторы, которые могут сократить сосание или выработку грудного молока.

2.Стимуляция соска и груди путем 

– сосания груди ребенком;

– механического или ручного сцеживания.

С одним только сцеживанием груди, молоко начинает появляться в промежутке между 1 – 6 неделями. Клинический опыт показывает, что более частая стимуляция приводит к более раннему появлению молока. Физиологически это объяснимо и ожидаемо, но научных исследований на эту тему пока проведено не было.

– Стимуляция соска и груди путём контакта кожа-к-коже.

Те младенцы, которые никогда не были на грудном вскармливании или которые отказывались сосать грудь, часто начинают опять спонтанно прикладываться к груди , если у них есть контакт кожа-к-коже, даже без того, чтобы их каким-либо способом побуждали прикладываться к груди. Указывается, что эффективны и другие формы близкого контакта между матерью и ребенком, такие как, например, совместный прием ванны или укачивание, хождение с ребенком на руках, одновременно предлагая грудь. Некоторым женщинам очень помогают слинги в поддержании близкого контакта с ребенком.

3.Обеспечение временного докорма ребенка молоком без использования бутылочки :

– для обеспечения ребенка пищей;

– для того, чтобы побудить его сосать в дальнейшем грудь.

Если ребенок не хочет сосать грудь, которая не вырабатывает молоко, то докорм можно дать с помощью системы докорма у груди . Если ребенок охотно сосет пустую грудь, то докорм может даваться отдельно. Если кормление из чашечки дается правильно, то такой способ докорма наиболее предпочтителен . Кормление из чашки удобно как для детей с низким весом, так и для более крупных детей. Кормление из ложки – подходящий вариант, если женщина предпочитает такой способ, при условии, что она будет давать ребенку достаточное количество докорма с помощью этого способа. Следует избегать использования бутылок и пустышек ,и грудь необходимо давать ребенку, как только он проявит интерес в сосании чего-либо. Первоначально количество докорма должно быть полным. Объем докорма рассчитывается исходя из веса ребенка, обычно это 150 мл на 1 кг веса ребенка в сутки, разделенные на 8 или более кормлений. Как только увеличится количество молока у женщины, то количество докорма должно быть сокращено . Вес ребенка необходимо регулярно контролировать с целью обеспечения достаточного питания и увеличения веса .

В. Другие меры

■ Лактогонные средства, если показаны.

Применение медикаментов следует рассматривать, только если соответствующие физиологические методы применялись в течение, по крайней мере, 2 недель, и релактировать не удалось.

1.Метоклопрамид.

Метоклопрамид используется для лечения тошноты у взрослых и гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Было доказано, что данный препарат увеличивает секрецию пролактина , и в исследовании 1975 г сообщалось, что он увеличивает секрецию грудного молока . Небольшое количество препарата выделяется в молоко, но это количество намного ниже той дозировки, которая используется для лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. У тех детей, чьи матери принимали метоклопрамид в рекомендованной дозировке : 10 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней-далее  поддержание лактации на достаточном уровне следует обеспечить с помощью правильной организации грудного вскармливания.

Не наблюдалось никаких побочных эффектов, поэтому препарат считается безопасным в этом отношении.

Рутинное использование не рекомендуется.

2.Домперидон (мотилиум) – это препарат, который в качестве побочного эффекта увеличивает выработку грудного молока за счет увеличения секреции пролактина  из гипофиза. Домперидон обычно используется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или кишечника. Есть много исследований, которые показывают, что домперидон способствует увеличению молока и относительно безопасен в использовании.

Известно также, что метоклопрамид увеличивает запас молока, но имеет частые и неприятные побочные эффекты (такие как усталость, раздражительность и депрессия). Домперидон имеет меньше побочных эффектов и лучше переносится большинством людей – это потому, что он не попадает в мозг в значительных количествах. 

Использование домперидона

Обычно начинается с 30 мг (три таблетки по 10 мг) три раза в день – всего 9 таблеток в день. В некоторых ситуациях необходимо 40 мг четыре раза в день (или, для удобства, 60 мг один раз в день и 50 мг два раза в день).

После приема домперидона часто требуется три или четыре дня, прежде чем будет заметен какой-либо эффект. Для достижения максимального эффекта обычно требуется около двух недель, но некоторые считают, что это занимает еще больше времени.

Побочные эффекты

Как и у всех лекарств, возможны побочные эффекты. Нет такого понятия, как 100% безопасный препарат. Однако, согласно клиническому опыту, побочные эффекты у кормящих родителей очень редки. Некоторые люди могут испытывать головную боль, сухость во рту, спазмы в животе, увеличение веса / повышение аппетита и изменения менструальных периодов (обычно их прекращение, если они возобновились; также возможно прорывное кровотечение). Большинство из тех, кто испытывает побочные эффекты, обнаруживают, что они исчезают через несколько дней. 

Количество домперидона, попадающего в грудное молоко, очень мало, и побочных эффектов у ребенка не следует ожидать. Домперидон иногда дают детям с рефлюксом, и количество, которое они получают через молоко, составляет очень маленький процент от того, что они получили бы, если бы их лечили непосредственно домперидоном.

Как долго принимать домперидон

 В качестве общей рекомендации продолжайте принимать домперидон до тех пор, пока ваш ребенок не будет хорошо усваивать твердую пищу. Некоторые люди могут остановить домперидон раньше, чем это, если проблемы с грудным вскармливанием решены и дела идут очень хорошо в течение как минимум нескольких недель. Некоторые люди продолжают принимать домперидон в течение многих месяцев, а некоторые и после года. Мировой опыт применения домперидона в течение не менее 20 лет свидетельствует о том, что долгосрочные побочные эффекты встречаются редко.

Когда вы готовы прекратить прием домперидона, вам следует это делать постепенно . Это необходимо для того, чтобы предотвратить возможное значительное снижение количества молока и побочные эффекты (такие как беспокойство и потеря аппетита), которые могут возникнуть, если домперидон внезапно прекратится. 

При отмене домперидона необходимо уменьшить свою суточную дозу на одну таблетку в день в неделю (например, если вы принимаете 30 мг три раза в день или девять таблеток в день, сначала уменьшите до восьми таблеток в день). По истечении семи дней, если вы не увидите уменьшения количества молока, уменьшите суточную дозу еще на одну таблетку. Продолжайте в том же духе, пока вы полностью не прекратите прием лекарств.

Если в какой-то момент в процессе отлучения вы заметите, что запас молока значительно снижается или у вас возникли проблемы с грудным вскармливанием (или новые), вернитесь к предыдущей эффективной дозе. Попробуйте возобновить процесс отлучения через пару недель.

Вы можете слышать о домперидоне:

в 2004 году Федеральное управление по лекарственным средствам США (FDA) выпустило предупреждение о применении домперидона из-за возможных побочных эффектов, связанных с сердцем. Однако эти побочные эффекты возникали только тогда, когда препарат вводился внутривенно очень больным пациентам, принимающим много других лекарств. 

В 2012 году министерство здравоохранения Канады одобрило предупреждение компании-производителя домперидона. Это предупреждение касалось пероральных доз, превышающих 30 мг в день, и риска сердечных побочных эффектов. Тем не менее, в исследовании, приведенном для подтверждения этого предупреждения, участвовали пациенты со средним возрастом более 70 лет, многие из которых имели ранее существовавшие заболевания.

Эти предупреждения не относятся к населению, которому мы назначаем домперидон (как правило, молодые, здоровые женщины), и мы продолжали назначать его кормящим родителям, как и в течение более 30 лет. Кроме того, по состоянию на 2015 год министерство здравоохранения Канады никогда не получало сообщений о серьезных побочных эффектах, связанных с сердцем, ни у кого из лиц репродуктивного возраста, принимающих домперидон.

3.Натуральные лактогонные средства

Релактирующие женщины используют разные природные лактогонные средства: пивные дрожжи, травяные чаи и теплые напитки из злаков. Есть единичные сообщения об их эффективности, но эффективность лишь немногих из них была оценена с научной точки зрения.

■ Пища, жидкости и отдых

Важно не создавать впечатление, что для релактации необходима какая-то особая диета больше, чем для обычной лактации. 

Не существует доказательств того, что будет положительный эффект, если пить жидкости больше того объема, который нам диктует естественная жажда. Чрезмерное потребление жидкости, сильно превышающее объем, необходимый для удовлетворения жажды, может даже сократить выработку молока .

Основное преимущество отдыха, возможно, состоит в том, чтобы женщина могла свободно отвечать на потребности своего ребенка и прикладывать его к груди часто. Может быть полезным объяснить семье женщины и ее друзьям, что ей нужен отдых, чтобы они оказывали ей практическую помощь и освобождали ее от остальных обязанностей как можно чаще. 

Контроль за набором веса ребенком

Регулярные взвешивания являются наиболее надежным способом определить, достаточно ли молока потребляет ребенок. Важно убедиться в том, что ребенок набирает достаточно веса в течение недели или более.

Обычно оптимальны еженедельные взвешивания.

Взвешивая ребенка, мы должны убедиться, что ребенок в возрасте менее 9 месяцев набирает как минимум 125 г в неделю или 500 г в месяц после 10 дней от рождения. Если ребёнок находится исключительно на грудном вскармливании, то эти признаки достаточны, чтобы убедиться, что у женщины достаточно молока.

Таким образом можно сделать следующие очевидные важные выводы:

■ Релактация возможна и практически осуществима почти для любой женщины, если она должным образом мотивирована и ей оказывается достаточная поддержка. Возраст, количество детей, предыдущий опыт грудного вскармливания и сколько времени прошло с момента последнего – наименее важные факторы.

■ Согласно различным исследованиям, большинство женщин обычно начинают вырабатывать грудное молоко в течение 1 недели. Примерно половина всех релактирующих женщин могут начать кормить своих детей исключительно грудным молоком в течение 1 месяца. Женщины, которые релактируют для детей, которых они сами родили, кормят исключительно грудью чаще, чем приемные матери.

Источники:

1.  Relactation. A review of experience and recommendations for practice / World Health Organization. — Geneva, 1998.

2.https://ibconline.ca/